更好衔接医保、扩大受益范围，业界建议惠民保按病种付费

时间： 2024-12-03 04:16     

DRG/DIP医保支付方式改革下，惠民保的受益面或将再度“收缩”。

“介于基本医保与纯商业保险之间，惠民保在制度设计上作为多层次医疗保障体系的中间层被寄予厚望。但目前，惠民保的保障覆盖还太狭小，没有很好体现补充险的保障效果和衔接作用。对于大多数参保人而言，甚至可以说是在‘做公益’，参保的获得感微乎其微。作为指导部门负责人，这两年我一直在思考一个问题：如何扩大惠民保的受益范围。”

在近日举办的第二届湾区医疗卫生事业协同发展大会上，南方某市医保局副局长再次提到了惠民保赔付不均，低人群获益导致的运营困境。

即将进入发展的第十个年头，“低保费”“高保额”和“高赔付率”已成为惠民保产品的“基本属性”。但与业界最初担忧有所不同的是，一年期的惠民保产品保险责任调整的灵活度较高。在50%~90%的赔付率之下，绝大多数惠民保产品平安度过了“七年之痒”。

有深度参与到多地惠民保产品运营的业界人士告诉第一财经，目前，绝大多数政府主导的惠民保产品基本可以维持整体盈亏持平，有的产品上一年略有赤字，下一年便能扭亏，有的产品则略有结余。至于公众广泛关注的七十余款惠民保产品停运现象，更多是在政府主导下的产品整合。

但维持微利可持续的另一面，则是前述南方城市医保局副局长所忧虑的“受益面窄”。

一方面，年轻人和“小病”患者，难以从惠民保中获益。作为普惠型保险，惠民保让老年群体和既往症群体拥有购买商业保险的机会。随着更多带病体投保，保险公司只能通过提高产品赔付门槛或者“宽进严出”的方式，减少赔付压力。

相较于竞品“百万医疗险”，惠民保产品往往会对医保内和医保外费用分设免赔额，这进一步提高了参保人理赔门槛。由于无法从投保中获益，近年来，一些地方惠民保项目出现了参保率的下滑，部分年轻人“脱落”，惠民保的逆向选择问题愈发严峻。

另一方面，惠民保覆盖病种有限，发病率高的疾病也可能无法获得相应更高的赔付。

一篇由对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁等今年发表的研究文章指出，依据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》，通过测算惠民保覆盖不同主要诊断大类（MDC），从整体上看，在26组MDC中，仅有6组MDC的惠民保覆盖费用占比超过20%，且有50%的疾病惠民保覆盖费用占比不足10%，表明惠民保对大多数疾病不存在保障功能。

该研究举例称，以“急性白血病的化学治疗”病组为例，测算结果显示，此类人群以2%的病例数量消耗了32%的惠民保资金。此外，惠民保赔付较高的疾病，还包括先期分组疾病、烧伤、骨髓增生疾病和功能障碍、低分化肿瘤等发病率极低的疾病。

从补充险的角度，珠海医疗保险研究会首任会长、珠海市人社局原副局长张笑天在前述论坛上还提到，惠民保的保障重点理应是基本医保之外的“两端”：一端是重大疾病、创新药物；另一端是健康管理。理想状态下，还应当将“保病”和“保药”相结合，满足管理式医疗的发展需求。目前，这两端的保障均有很大的提升空间。

“惠民保诞生之初，市面上还没有很好的商业健康险产品，所以它在保障责任方面不得不贴基本医保、贴大病，这导致惠民保没有完全与基本医保形成错位发展的格局，对医保外费用和创新产品覆盖有限；但与此同时，惠民保作为创新药企链接支付端的一种方式，在最初产品设计时，不可避免地带有药险较强的逐利倾向，这也不符合惠民保普惠型保障的定位。”武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长、健康经济与管理研究中心执行主任王健进一步表示。

按病组（DRG）/病种分值（DIP）医保支付方式改革下，惠民保的受益面或将再度“收缩”。

“按病组打包预支付”模式下，基本医保与医疗机构的付费方式发生改变，但医疗机构与患者间的付费方式没有发生改变。截至目前，包括惠民保在内的商保产品不能直接向医疗机构结算费用，只能报销患者向医疗机构支付的自费部分。

也就是说，当一名住院患者选择了医保，其自费部分也将纳入医院DRG/DIP结算收入，医生出于控费考虑，在诊疗过程中可能倾向于限制患者自费（含商业保险）使用医保目录外的药械，尤其是创新药。这样，惠民保的“补充”效果就可能无用武之处。

在此背景下，多名业界专家将视线放在了按病种（组）付费上。

“惠民保作为社商融合类险种，其发展需要获得商业的可持续性和保障的全面性。要想实现前述两个目标，需要惠民保在产品设计、保障逻辑等方面，与基本医保相衔接。在此基础上，充分发挥商保公司的控费优势。”泰康人寿健康险事业部总经理李明强说。

他认为，医保擅长宏观管理，做总额预算，推进按病组付费的支付方式改革，而商保擅长做微观管理，即管理式医疗，也包括建病种管理。换言之，病种管理或许可能成为基本医保与商保之间的一个衔接点。

对于“如何扩大惠民保的受益范围”这一问题的答案，他给到的思考结果是：推动按疾病费用支付的惠民保模式向按病种（组）支付的惠民保模式转变。

孙洁是全国较早提出“将DRG/DIP支付方式引入惠民保”的学者。她在前述文章中详细阐释称：在按病组支付模式下，决策者可以在惠民保产品设计阶段，决定纳入赔付范围的疾病，并自由调整各类疾病的赔付金额，对不同病组予以“定额给付”。这一模式能够更全面地考虑到所有年龄段人群的发病率情况，使不同人群对产品均产生获得感。同时，以病组作为连接点，使惠民保的保障逻辑与医保一致，有效填补基本医保和大病保险保障不足的部分。

为了证明按病组支付模式惠民保产品形态的优势，孙洁还将传统惠民保与按病组支付模式的惠民保进行对比，观察不同方式对于不同人群的赔付情况。

模型评估结果显示：按病组支付模式惠民保使得0~39岁的年轻群体获得赔付的人数比例从传统赔付的5%上升至18%以上。与传统惠民保相比，按病组支付模式使得年轻群体的获赔人数得到明显提升，在成本可控的范围内有效扩充了对年轻群体的保障。

“如果惠民保和基本医保的支付改革方向能够有效衔接，也可以避免惠民保产品与其他商业健康险产品在定位上的冲突，巩固其普惠型补充险的定位。但畅通衔接联通的一个关键前提在于推动医保与商保数据共享。”王健说。