剖析60份理赔年报，教你健康险该如何买

时间： 2024-01-27 04:01     

来源：国际金融报

备受关注的保险机构理赔年报相继出炉！

据《国际金融报》记者不完全统计，截至1月24日，包括中国人寿、平安人寿、太保寿险、新华保险、泰康人寿、阳光人寿、人保寿险、人保健康、平安健康等在内的近60家人身险公司，均已交出2023年理赔成绩单。

按照惯例，理赔报告对2023年全年的理赔金额、理赔件数、理赔险种、各险种赔付比例、各险种在不同年龄段和不同性别的分布、理赔时效等多个维度进行了数据解析。

理赔报告中的各项数据也为消费者配置保险提供了指引。比如，小公司是不是理赔更难？各年龄段哪些疾病更高发？买多少保额才合适？

累计赔付超2500亿元

据记者统计，57家人身险公司（太平人寿未公布理赔总额）2023年理赔总额超过2500亿元，这意味着平均每天有近7亿元的赔付款到消费者手中。（注：财险公司的保障范围除了人，还有财物，因此不在本文讨论范围）

中国人寿寿险、平安人寿、人保健康、太保寿险、平安养老、新华保险等6家险企去年全年赔付金额均超百亿，分别达599亿元、442亿元、234.6亿元、213.05亿元、191亿元、159亿元，总额均较上一年明显提升。

泰康人寿、泰康养老、人保寿险、平安健康、阳光人寿、富德生命人寿、中意人寿、工银安盛人寿、中信保诚人寿、中汇人寿（原天安人寿）、百年人寿、招商信诺人寿、大家人寿、中邮保险、财信人寿、农银人寿等16家险企赔付金额均超10亿元，分别为94.9亿元、94.3亿元、73.42亿元、57.8亿元、43.6亿元、40.11亿元、29亿元、23.3亿元、23.3亿元、23.02亿元、21.86亿元、13.93亿元、13.64亿元、13.62亿元、12.92亿元、10.23亿元。

合众人寿、前海人寿、大都会人寿、海港人寿（原恒大人寿）、中英人寿、中宏保险、幸福人寿、国华人寿、同方全球人寿等9家险企赔付金额在5亿元至10亿元之间，分别为9.95亿元、9.74亿元、9.7亿元、8.87亿元、8.3亿元、7.6亿元、6.68亿元、6.6亿元、5.8亿元。

昆仑健康、长城人寿、交银人寿、安联人寿、德华安顾人寿、华泰人寿、陆家嘴国泰人寿、上海人寿、弘康人寿、华贵人寿、横琴人寿、北大方正人寿、国联人寿、国富人寿、长生人寿、渤海人寿、瑞泰人寿等17家险企理赔金额均在1亿元至5亿元之间。北京人寿、爱心人寿等部分新公司理赔金额低于1亿元。

根据国家金融监督管理总局公布的数据，我国保险业去年前11个月原保险保费收入4.79万亿元，按可比口径，同比增长9.63%；原保险赔付支出1.70万亿元，同比增长21.50%。

从“赔得到”到“赔得快、体验好”

“能不能赔到”是消费者在购买时最核心的诉求，获赔率即为核心评估指标。

值得一提的是，大公司和小公司之间的获赔率并没有明显差别，大多达97%以上，甚至更高。泰康养老、幸福人寿均在99.9%以上，中国人寿寿险达99.7%，平安人寿、人保寿险、中汇人寿、财信人寿、农银人寿、大都会人寿、海港人寿、中宏保险、长城人寿、交银人寿、安联人寿、德华安顾人寿等多家险企获赔率均在99%以上。

随着理赔数字化程度的提升，消费者对保险理赔的期待，也从“赔得到”提高到“赔得快、体验好”。衡量该指标的是理赔时效，也就是保险公司的赔付效率，是指从保险人收到理赔申请及相关证明、资料至结案的时间段。不同保险的赔付时间不一样，小额医疗险、意外险理赔涉及金额较小，所需资料也较少，理赔人员审核起来比较快，保险金获赔也快。

2023年理赔报告中，理赔服务速度不断被刷新，“闪赔”“秒赔”“直赔”“智能预赔”成为热词，为消费者提供了更快、更温暖的服务体验。

比如，中国人寿寿险推出了“重大疾病一日赔”“理赔直付便捷赔”“突发事件特快赔”“特殊客户上门赔”等一系列理赔服务。其中的“重疾一日赔”服务去年赔付24.4万件，赔付金额近112亿元，成为国寿理赔服务的一张响亮名片。

平安人寿构建了以“闪赔”“智能预赔”“直快赔”“AI智能理赔”为核心的“智能理赔”服务体系。“闪赔”服务去年赔付件数215.5万件，赔付金额达48亿元；“智能预赔”赔付件数6.1万件，赔付金额达48.6亿元；“住院直快赔”赔付件数37.6万件，赔付金额达10.9亿元。

平安健康保险打造的“就医理赔一体化服务”新模式，由“线上专属家医+线下就医服务+出院三日赔”组成，完成了“家医+就医+理赔”的全流程。在“出院三日赔”方面，已累计提供超4.3万人次三日赔服务，赔付超3.39亿元，平均0.8天内结案，NPS（净推荐值）达到95.3%。

医疗和重疾是赔付大头

从公布的理赔数据来看，医疗险一般是出险件数最高的险种，重疾险是理赔金额最高的险种。也有的公司医疗险赔付件数和赔付金额双高。

以人保健康为例，去年总赔付金额为234.6亿元，其中医疗赔付占比最高，达198.28亿元，赔付件数2586万件；重疾赔付21.86亿元，赔付件数7.5万件。其中，医疗险赔付原因最多的疾病中，0-17岁为上呼吸道感染、肺炎、支气管炎；18-40岁为肾透析、恶性肿瘤、上呼吸道感染；41-60岁为恶性肿瘤、肾透析、高血压；61岁以上为高血压、糖尿病、脑血管病后遗症。

重疾“头号杀手”仍是恶性肿瘤。新华保险的理赔报告显示，男性、女性、少儿高发重疾排名第一的均为恶性肿瘤。细分到癌症部位，男性为消化器官、甲状腺和其他内分泌腺、呼吸和胸腔内器官、泌尿道等；女性为甲状腺和其他内分泌腺、乳房、呼吸和胸腔器官、女性生殖器官等。

从重疾理赔的年龄来看，理赔年龄段最高集中于40岁至60岁，即一般是成年人作为家庭中流砥柱的时期。

还需要注意的是，重疾出险年龄明显呈年轻化趋势。慧择理赔服务报告透露，从总体年龄占比来看，19-40岁的中青年是重疾险高频出险人群，占比58%，远高于其他年龄段的出险量。

平安人寿表示，从2015年到2023年，重疾年轻化趋势明显，0-17岁、18-30岁、31-40岁三个年龄段重疾发病率分别为3%、5%、19%，均高出2015年的同龄段发病率统计。

平安健康保险也提出，在理赔客户年龄分布方面，0-17岁的理赔客户案件占比从2022年的8.09%上升到2023年的29.65%，案件量同比上升464.4%，整体理赔年龄结构趋于年轻化。

好消息是随着医疗科技逐步发展，恶性肿瘤五年生存率稳步提升，中国人寿该数据为76.3%，平安人寿为64%，均高出全国平均值（43.7%）。

如何科学配置保险

针对重疾理赔缺口大、理赔年轻化等现状，保险公司纷纷表示，建议消费者尽早配置好健康险，以更好应对健康风险。

记者从多名资深保险代理人处获悉，百万医疗险因保费低、保额高，性价比高，成为很多人购买的第一份保险。在配置上，因年龄段不同、特定需求不同，配置思路和产品选择也会不同，但总体来看，要关注“四看”：

一看保障责任，是否涵盖住院医疗、特殊门诊、门诊手术、住院前后门诊、急诊几个方面的基本保障。

二看续保条件，医疗险多数是保一年的短期产品，是否续保、续保条件是否宽松也是挑选医疗险的重点。

三看增值服务，包括费用垫付、外购药报销、就医绿色通道等实质性服务。

四看保额、免赔额，超过免赔额的费用才可报销，太高则会稀释保障。目前市面上主流百万医疗险免赔额大多在1万元左右，也有少数做到了0免赔额，或者家庭共用免赔额。

“重疾险的配置主要看三个方面。”重疾不重（北京）健康科技创始人丁云生向《国际金融报》记者表示，一是根据收入定保额，一般需配置年收入的5倍。定5倍的原因是重疾患者只有挺过五年，复发几率才会低于10%，这个保额可用来补偿这五年的收入损失，所以建议每一个重大疾病患者在病后一定要尽可能的让自己休息，以确保有更大的生存机会。

不过，从历年理赔报告来看，消费者重疾保障意识虽然逐年增强，平均理赔保额逐年上升，但赔付金额仍集中在20万元以下，甚至更多集中在10万元以下，保障偏低，仍有较大提升空间。

二是根据可支配收入定保额，虽然收入一样，但每个人能拿出来的预算是不一样的，所购买的保额也就不一样；三是在保费预算范围内，先求保额够，再尽可能拉长保障期，如果预算不够，可以先把保额做高，一年期或者定期都可，等预算提高了，再增加终身保障。

丁云生还强调，重疾险只是做经济补偿，而保险的核心是风险管理，如何降低重疾的发生率，以及在病后高效地找到解决方案也是非常重要的。

记者/制表：罗葛妹