沪惠保2023版升级上线，这五类人群更适合买！过去两年累计赔付超11亿元

时间： 2023-05-11 04:00     

来源：国际金融报

“你投保了吗？”

5月9日上午10点，作为上海人民专属的城市定制型商业补充医疗保险（惠民保），“沪惠保”2023版正式启动投保通道。记者身边的同事、朋友纷纷表示，已经投保完毕，“我给我们全家老小都投保了”“我连续第三年投保了”“那我也马上投一份”……

截至今日18时18分，“沪惠保”2023版参保人数已突破100万。

相比去年，“沪惠保”2023版保费不变，三大保障责任全面升级。每人一年仅需129元即可获得最高310万元的医疗保障，具体保障升级方案可以概括为“一优一增一享”，切实为上海市民提供更优质全面的健康保障，这也标志着上海市多层次医疗保障体系建设得到进一步完善。

据最新披露的理赔数据，截至目前，“沪惠保”在推出不到两年的时间里，已累计受理赔付案件超38万件，赔款额超11亿元。复旦大学风险管理与保险学系主任许闲对《国际金融报》记者表示，“沪惠保”一直在做各种尝试和创新，每年都有动态调整方案，体现了金融工作的政治性、人民性、专业性。

众托帮联合创始人兼总经理龙格建议，后续“沪惠保”可针对年轻人、健康体给出更低的费率，实现差别化费率，提高年轻人、健康体的参保热情，在提高续保率的同时使理赔率控制在一定水平内。

保费不变 保障升级

2023年度“沪惠保”坚持“低保费、高保障、广覆盖”的特点，涵盖特定住院自费医疗费用保险金、特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、CAR-T医疗药物保险金、海外特药保险金等五大保障，保障额度最高可达310万元。

与2022年度“沪惠保”相比，今年“沪惠保”保障升级，保费不变，实现“一优一增一享”：

优：免赔额降低，基础免赔额从去年的20000元/年降低至16000元/年；连续参保享优待，连续一年参保且无理赔客户享15000元/年免赔额，连续两年参保且无理赔客户享14000元/年免赔额，理赔门槛更低。

“主要是降低免赔额，这点对投保人比较有利，能惠及更多人。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对《国际金融报》记者表示，这是2023版“沪惠保”的最大亮点。

不过，也有业内人士向记者提出了担忧：“降低免赔额已经成为越来越多惠民保项目的标配，按照这种趋势发展，很可能会再次加大对百万医疗险的冲击。”

增：特药种类增加，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，范围更广，提高前沿新药的可及性。

上药控股·镁信健康相关人士告诉记者，在参与“沪惠保”2023版产品设计之时，聚焦乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等当地高发疾病，紧密联合保司对药品目录进行了动态调整，在原来25种国内特定高额药品基础上，新增了凯丽隆（通用名：琥珀酸瑞波西利片）、优罗华（通用名：注射用维泊妥珠单抗）等18种药品，进一步满足参保人急需的高额药品保障，提升创新药品的可及性与可负担性。

所谓“特药”，是“特定药品”或者“特定高额药品”的简称，是针对特定疾病治疗所使用的药品，最常见的就是针对肿瘤癌症疾病的靶向药品、免疫药物等。这类药品的主要特点是疗效明确但价格高昂，而且一般不在基本医保的保障范围内，或者是按照乙类药品进行管理。

记者获得的数据显示，截至2023年4月，镁信健康助力“沪惠保”完成国内特药理赔11812件，包含直付用药1720件，理赔金额超1.25亿元，占理赔总额11亿元的11.36%。

“这个赔付比例为全国特药赔付的平均水平，也与其保费占比相匹配。”沪上某资深业内人士指出，这表明特药责任已经是惠民保产品刚需，不可或缺。

享：新增“沪惠保”专属权益，除了提供优质保障，还能享受指定医保外2种新冠药品97折购药权益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。

这五类人更适合入手

2023版“沪惠保”仍支持医保个人账户余额购买，参保人员可以使用个人历年账户余额为最多6位直系亲属（父母、配偶、子女）参保，被保险人须为上海市基本医疗保险参保人员。今年继续推出了关爱版和新市民版，适用人群可购买。

购买渠道方面，自2023年5月9日起，上海市基本医疗保险（含职工医保、居民医保）参保人可以在“沪惠保”官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保、上海保险码进行投保，也可以通过扫二维码方式投保。比如，打开支付宝APP搜“沪惠保”即可进入投保页面。

不方便线上投保的部分老年人等群体，可以通过拨打4008955550电话反馈投保需求，会有服务专员对接跟进后续投保工作。参保截止时间为2023年7月31日，保费为129元/人/年，保障期限为2023年7月1日至2024年6月30日。

上海拥有世界一流的医疗资源，居民也享有较好的医疗保障待遇，但看病就医的自费支出对于许多家庭来说仍是一笔不小的经济压力。“至于要不要买，没有标准答案，每个人需结合自身实际情况进行综合判断。”多名保险经纪人、代理人向记者表示，一般来说，“沪惠保”对于以下5类人群会更适用：

● 70岁以上且买不到商业医疗保险的老年人。

● 身体健康状况不允许买商业医疗保险的非标体或带病体，尤其是已在自费使用“沪惠保”保障范围内的36种特药的肿瘤患者。

● 有可能接受质子重离子治疗的癌症患者，每个疗程的平均费用27万元，刚好在“沪惠保”的30万元限额内。

● 5-6类高风险职业，比如高空作业、伐木工人、电工、消防员、刑警等。

● 无收入的特困户或者不愿花更多钱买保险的人，“沪惠保”能使用医保卡余额购买，对经济零压力。

提高续保率是关键

最新披露的数据显示，截至2023年5月6日，“沪惠保”累计受理超38万个理赔案件，累计赔付金额超11亿元。

其中，2021版“沪惠保”参保人数为739万人，参保率达38.5%，理赔款7.5亿元，赔付率接近90%；2022版“沪惠保”参保人数略有下降，达653万人，受疫情影响，理赔率不到50%（不含补赔），为此，官方发布了2022版产品升级及增补赔付公告。

记者从业内了解到，今年虽然没有定具体参保人数目标，但整体仍不能低于去年水平。为了保证续保率，包括共保体在内的多家公司已经纷纷下达目标，个险代理人人均几十到上百不等，团险人均指标有的高达800。

据了解，中国太保寿险作为首席承保公司，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿、交银人寿、工银安盛等9家保险公司共同承保。

“今年银行渠道也都下重任了。”沪上某保险代理人向记者透露。从共保体成员也能看出，此次平安养老退出共保体，新加入了交银人寿和工银安盛人寿两家公司，至此银行系保司增至3家。记者打开工商银行手机APP，首页弹出了沪惠保投保页面。

对于大家关心的项目可持续发展问题，专家们普遍认为，提升健康体客户的获得感，从而增加惠民保的参保率、续保率是关键所在。

对此，龙格建议，以“沪惠保”为例，可针对年轻人、健康体给出更低的费率，实现差别化费率，提高年轻人的参保热情，也在一定程度上控制较高的理赔率。

同时，还可为参保人提供减损的健康管理服务。龙格认为，这是一项让多方实际受益的服务，可参考珠海“大爱无疆”的“爱健康”行动，比如通过聚焦肺癌、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、鼻咽癌和乳腺癌七种癌症，推进“三早”落地，以达到提升人民群众对癌症早期筛查、早期诊断、早期治疗的认识和观念转变。据介绍，“爱健康”行动已有2.27万人次经初步筛查为癌症高风险，成功促进6017人次完成专项检查，共检查出癌症高风险阳性案例1676例，发现癌症9例，且均属于早期。

“加入医保内责任，增加一站式理赔服务，也可提高参保人的获得感。”龙格补充道。以重庆的“渝快保”为例，参保人在结算医疗费用时，通过医保系统结账，一站式结账可以同步进行，系统自动扣除医保报销和“重庆渝快保”赔款后，剩下的就是参保人需要自己负担的费用。这样一来，参保人就不需要单独向保险公司申请理赔，也不用准备病历、票据等材料，即可享受“出院即报销”的便捷体验。